Перенашиваемая беременность: 41, 42… 43? - ABCD42.RU

Перенашиваемая беременность: 41, 42… 43?

Переношенная беременность

Переношенная беременность — увеличение сроков гестации до 42 недель и более, приводящее к запоздалым родам и рождению плода с признаками перезрелости. Переношенная беременность сопровождается дегидратацеий — уменьшением количества околоплодных вод, снижением массы тела у беременной, признаками старения плаценты, уплотнением костей черепа у плода, гипоксией плода. Переношенную беременность диагностируют по данным анамнеза, результатам УЗИ, кардиотокографии, амниоскопии. Переношенная беременность требует проведения амниотомии, медикаментозной стимуляции родовой деятельности или оперативного родоразрешения.

МКБ-10

  • Причины переношенной беременности
  • Симптомы переношенной беременности
  • Диагностика переношенной беременности
  • Тактика ведения родов при переношенной беременности
  • Осложнения переношенной беременности и их профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Продолжительность физиологической беременности в среднем составляет 40 недель или 280 календарных дней от начала последней менструации. Это время является достаточным и оптимальным для развития зрелого плода, способного к внеутробному существованию. После 40 недель гестации о переношенной беременности судят не по календарным срокам, а по состоянию плаценты, плода и фетоплацентарного кровотока. Поэтому при удлинении сроков гестации на 10-14 дней в акушерстве и гинекологии различают пролонгированную и переношенную беременность.

Пролонгацией физиологической беременности считают увеличение сроков гестации до 290-294 дней при отсутствии признаков старения плаценты и перезрелости плода. При истинном перенашивании беременность заканчивается рождением перезрелого плода с морфофункциональными изменениями в плаценте. К признакам переношенной беременности относится уменьшение количества околоплодных вод, отсутствие первородной смазки, сморщивание и сухость кожи ребенка, появление в водах примеси мекония, вследствие чего их цвет становится сероватым или зеленоватым.

Переношенная беременность встречается примерно в 4% случаев. Опасность переношенной беременности заключается в высокой вероятности осложненных родов, оперативного родоразрешения, неблагоприятного исхода родов.

Причины переношенной беременности

Фоном для переношенной беременности могут служить многочисленные факторы, негативно отражающиеся на репродуктивной функции женщины. Переношенная беременность часто протекает у женщин с нарушением менструальной функции (ранней или поздней менархе, нерегулярными менструациями, альгодисменореей), половым инфантилизмом. Неблагополучно на течении беременности в будущем могут сказываться инфекции детского возраста — корь, скарлатина, паротит, краснуха и др., а также перенесенные во время настоящей беременности грипп или ОРВИ.

Среди причин переношенной беременности нередко отмечаются эндокринные заболевания женщины (нарушения в работе щитовидной железы, сахарный диабет и др.), заболевания ЖКТ, печени. Эти состояния могут нарушать гормональный обмен и обусловливать инертность матки, ее пониженную возбудимость. К изменениям в нервно-мышечной регуляции деятельности матки также могут приводить воспаления репродуктивных органов (аднекситы, эндометриты, цервициты), опухоли матки (миома, фиброма), дисфункция яичников, гестозы, искусственное прерывание беременности в анамнезе.

Переношенная беременность может быть обусловлена недостаточной физической активностью, длительным постельным режимом, испытанными женщиной психическими травмами и эмоциональными потрясениями. Кроме всего выше названного, перенашиванию беременности способствует медикаментозная терапия при угрозе выкидыша, предшествующие роды крупным плодом, первые роды в возрасте старше 30 лет, тазовое предлежание плода, патология предыдущей беременности. Не исключается, что переношенная беременность может быть вызвана заболеваниями плода, прежде всего, пороками развития ЦНС (гидроцефалией, анэнцефалией, микроцефалией), болезнью Дауна, поликистозом почек, патологией надпочечников и др.

Поскольку в наступлении, протекании беременности и развитии родовой деятельности задействованы сложные механизмы с участием центральной нервной системы, гормонов (эстрогенов, гестагенов, глюкокортикоидов, ХГЧ, ацетилхолина, катехоламинов, серотонина, гистамина), энзимов, электролитов, микроэлементов и витаминов, фактически любой сбой в системе нейроэндокринной регуляции может послужить толчком к переношенной беременности.

Симптомы переношенной беременности

О переношенной беременности, свидетельствует, прежде всего, не превышение хронологических сроков гестации, а изменения со стороны плаценты и плода. При переношенной беременности после 290 дней гестации у женщины происходит уменьшение объемов живота на 5-10 см, а массы тела на 1 килограмм и более, что обусловлено уменьшением околоплодных вод. На этом фоне у беременной снижается тургор кожи, отмечается увеличенная плотность матки и незрелость шейки. Может появиться выделение из сосков молока вместо молозива.

Проведение влагалищного исследования у пациентки с переношенной беременностью выявляет повышенную плотность костей черепа у плода, узость родничков и костных швов. При аускультации живота выслушиваются приглушенные тоны сердца плода с неправильной частотой и ритмом, свидетельствующие о гипоксии плода. Объективное подтверждение диагноза переношенной беременности может быть получено с помощью инструментальных исследований.

Диагностика переношенной беременности

Диагностику переношенной беременности начинают с уточнения гестационного срока. Для этого учитывается совокупность результатов всех используемых методов: отсчет от даты последней менструации (правило Негеле), срока овуляции, оплодотворения, первого шевеления, выслушивания сердечных тонов, данных УЗИ и др.

Объективное акушерское исследование при переношенной беременности позволяет выявить уменьшение живота в окружности наряду с высоким стоянием дна матки; задержку в нарастание массы тела беременной или потерю веса. Подвижность плода при переношенной беременности снижается в результате маловодия, а сам плод перестает расти. Гинекологическое исследование позволяет определить уплотнение черепных костей плода, сужение на головке швов и родничков, неготовность шейки матки к родам.

Картина УЗ-исследования при переношенной беременности характеризуется уменьшением общего объема и полным отсутствием «передних вод», отсутствием хлопьевидных включений сыровидной смазки в амниотических водах, наличием в водах мекония. Допплерография маточно-плацентарного кровотока определяет признаки старения плаценты, которая в полной мере не обеспечивает питание и кислородное снабжение плода: петрификаты в плаценте, уменьшение ее толщины, сниженную интенсивность фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока. Все эти данные указывают на перезрелость плода и испытываемую им гипоксию. Уменьшение ЧСС плода (менее 110-120 уд. в мин.) или увеличение (свыше 160 уд. в мин.) по результатам кардиотокографии подтверждают нарушения в состоянии плода.

Для диагностики переношенной беременности может применяться методика цервикальной амниоскопии – эндоскопического исследования характера околоплодных вод через неповрежденную стенку плодного пузыря. Зеленоватый цвет вод, свидетельствующий о примеси мекония, указывает на внутриутробную гипоксию плода. Амниоскопия может проводиться только в ситуациях, когда шейка матки мягкая и приоткрыта для введения прибора.

Окончательно факт переношенной беременности подтверждается после родов. Перезрелый плод характеризуется зеленоватой окраской кожных покровов, наличием мацерации кожи, уменьшением или отсутствием сыровидной смазки, гипотрофией подкожно-жировой клетчатки, уплотнением костей черепа. Осмотр последа выявляет темно-зеленую окраску пуповины и плодных оболочек, наличие участков обызвествления (петрификатов) в тканях плаценты.

Тактика ведения родов при переношенной беременности

Беременные на сроке 41 недели беременности подлежат госпитализации в отделении патологии беременных, где после дообследования решается вопрос о тактике родов. При переношенной беременности возможно развитие самопроизвольной родовой деятельности, однако при ее отсутствии прибегают к искусственному родовозбуждению.

При неготовности шейки матки в течение нескольких дней используется местное введение специальных гормональных гелей, под воздействием которых шейка размягчается, а цервикальный канал расширяется. Затем назначается терапия, стимулирующая сократительную активность матки. Естественные роды при переношенной беременности требуют непрерывного контроля сердечной деятельности плода (выслушивания сердцебиения, проведения фонокардиографии плода).

В ряде случаев (при остро развившейся внутриутробной гипоксии плода, слабости родовых сил, клинически узком тазе, тазовом предлежании плода, наличии рубца на матке и др.) прибегают к оперативному родоразрешению женщин с переношенной беременностью с применением вакуум-экстракции, наложением акушерских щипцов или с помощью кесарева сечения.

Осложнения переношенной беременности и их профилактика

Роды, сопровождающие переношенную беременность, могут осложниться затяжным течением, преждевременным излитием вод, развитием дискоординированной родовой деятельностью, гипо- и атоническими кровотечениями, инфекционными осложнениями (эндометритом, метротромбофлебитом, маститом). В послеродовом периоде в связи со сниженной сократительной способностью матки нередко развивается лохиометра.

Опасности переношенной беременности для ребенка заключаются в возможной гипоксии плода и асфиксии новорожденного, развитии поражений головного мозга, получении родовых травм, аспирации мекония и околоплодных вод. Состояние детей, родившихся от переношенной беременности, отягощается выраженной желтухой, гормональными кризами, инфекционными поражениями кожи, неврологическими нарушениями. Впоследствии они нередко отстают от нормального физического и психического развития.

Ведение беременности у пациенток, составляющих группу риска по перенашиванию, требует серьезного внимания со стороны акушера-гинеколога. В случае ненаступления родов в предполагаемый срок необходима госпитализация беременной в родильный дом для уточнения сроков гестации, состояния плода и решения вопроса о родоразрешении.

Перенашиваемая беременность: 41, 42… 43?

Актуальность. Несмотря на достаточно большое количество современных диагностических методов, разработанных в акушерстве, проблема переношенной беременности остается весьма актуальной. В России переношенная беременность составляет от 8 % до 10 % и не имеет тенденции к снижению. Данная проблема затрагивает уровень неонатальной заболеваемости при переношенной беременности, который достигает 29 %, перинатальная смертность – 19 %, что в 6 раз выше, чем при доношенной беременности. Прогнозирование исхода родов при перенашивании беременности, определение выбора тактики ведения родов, сроков индукции родовой деятельности – наиболее актуальные вопросы в современном акушерстве [1].

Абдоминальный метод родоразрешения в 95 % случаев является приоритетным при переношенной беременности. Подтверждение тому – высокий процент патологических родов, перинатальной заболеваемости и смертности. Частота мертворождений составляет: 7,5 % при сроке беременности 41–42 неделя, 12,4 % при сроке беременности более 42 недель [2;3]. По данным Е.А. Чернухи и соавт., дифференцированный подход к беременным различной степени риска позволяет снизить уровень перинатальной смертности почти на 30% [4].

Читайте также  Особенности устной публичной речи

В настоящее время нет достаточно четких критериев для определения степени переношенности беременности на уровне гестационного периода. Отсутствуют простые и доступные любому практическому врачу объективные критерии, позволяющие дифференцировать переношенную и пролонгированную беременность. Большинство существующих критериев либо требуют динамического контроля, что невозможно в связи с необходимостью активной тактики ведения, либо дорогостоящи и трудоемки. В связи с этим в подавляющем большинстве случаев диагноз переношенной беременности ставится уже после рождения ребенка, при выявлении признаков переношенности. Как правило, эти дети в той или иной степени имеют признаки гипоксии и ишемии. Все это требует разработок более эффективных методов диагностики переношенной беременности и оценки состояния плода при перенашивании беременности на гравидарном этапе. Главная цель данных методов – определение состояния плода в гестационном периоде, которая даст возможность выбора тактики и метода родоразрешения.

В данное время применяется метод диагностики переношенности на основании исследований состояния морфологических изменений в плаценте и кровообращения плацентарного кровотока. Были разработаны критерии переношенной беременности, проведена корреляция между параметрами кровотока и состоянием плода (показатели биофизического профиля, допплерометрия в системе средней мозговой артерии плода). Снижение отношения пульсационного индекса в средней мозговой артерии кпульсационному индексу в пупочной артерии (PI MCA/PI UA), т.е. церебро-плацентарный коэффициент менее 1,05 считают информативным прогностическим критерием неблагоприятного перинатального исхода при переношенной беременности [5]. В связи с большей зрелостью центральной нервной системы у переношенных плодов, повышена чувствительность к гипоксии и родовым травмам. Этому способствуют также большие размеры головки плода и отсутствие способности её к конфигурации из-за плотных костей черепа, узких швов и родничков. При перенашивании в 1,5–2 раза увеличивается перинатальная смертность, в большей мере за счёт интранатальной гибели плода [6;7].

Цель настоящего исследования: разработать сонографический критерий, позволяющий определить перенашивание беременности на этапе гестационного периода для дифференцированного подхода к выбору тактики ведения родов, метода родоразрешения и снижения перинатальных осложнений.

Материал и методы исследования: для выполнения задачи исследования было включено 60 беременных женщин: 30 беременных с доношенной беременностью и 30 беременных с переношенной беременностью за период с 2015 по 2016 г. Для решения данной цели нами использована ультразвуковая диагностика, трасвагинальный датчик C8-4V, аппарат PhilipsHD11 XE. Проведено исследование путем линейного измерения в парасагиттальной плоскости, в теменной области расстояния от конвекситальной поверхности коры головного мозга до внутренней поверхности теменной кости с помощью трасвагинального датчика C8-4V, аппарата PhilipsHD11 XE.

В первую группу вошли 30 женщин с доношенной беременностью, из них 10 пациенток на сроке беременности 38–39 недель, 10 беременных на сроке 39–40 недель и 10 женщин на сроке 40–41 неделя беременности. Вторую группу составили 30 женщин с переношенной беременностью, из них 25 женщин в сроке беременности 41–42 недели, 5 женщин в сроке беременности более 42 недель. Всем пациенткам было проведено полное клинико-лабораторное обследование, ультразвуковое и кардиотокографическое исследования. На основании полученных результатов исследования разработан сонографический критерий диагностики переношенной беременности в гестационном периоде. Все полученные числовые данные были подвержены статистическому анализу при помощи пакета программ Statistica 6,0.

Результаты и обсуждение: по данным проведенного анализа возраст женщин колебался от 18 до 40 лет. Средний возраст беременных в группах составил 27 лет. Первородящие составили – 8,6 %, повторнородящие – 63,3 %, многорожавшие – 1,4 %. В группе женщин с переношенной беременностью диагноз уточнялся после родов на основании выявления признаков переношенности у новорожденного. По частоте и структуре экстрагенитальной патологии группы были сопоставимы. Факторы риска перенашивания беременности: преэклампсия – 35.5 %, крупный плод у 22,5 %, обвитие пуповины вокруг шеи плода у 27 %. Сопутствующих заболеваний: метаболические нарушения – 2.8 %, заболевания щитовидной железы – 31,7 %, анемия – 12.5 %, гипертензия – 15,7 % и заболевания мочеполовой системы – 30,4 %. Переношенность в анамнезе отмечена у 12,5 % женщин. Осложненное течение гестационного периода диагностировано у 78,3 % женщин: хориоамниотический синдром – 62 %, хроническая фетоплацентарная недостаточность – 16,3%.

Анализ проведенных исследований в первой группе с доношенной беременностью показал, что наименьшее значение расстояния от конвекситальной поверхности коры головного мозга до внутренней поверхности теменной кости плода на сроке 38–39 недель беременности при линейном измерении в парасагиттальной плоскости, в теменной области, с помощью трасвагинального датчика C8-4V, аппарата PhilipsHD11 XE соответствовало – 0.358 ±0.04 см. (Рис.1). Тогда как, при измерении данного расстояния на сроке беременности 39-40 недель наименьшее значение соответствовало – 0.212 ± 0.03см (Рис. 2). На основании исследований корреляции между параметрами расстояния от конвекситальной поверхности коры головного мозга до внутренней поверхности теменной кости плода и весом плода в группе пациенток с доношенной беременностью и крупным плодом мы не увидели зависимости значения расстояния от веса плода.

Рис.1. Срок беременности 38–39 недель (Расстояние соответствует -0.358 ±0.04 см)

Рис.2. Срок беременности 39–40 недель (Расстояние соответствует — 0.212± 0.03 см)

Рис. 3. Срок беременности 40–41 неделя показатель данного измерения — 0.179±0.02 см

При сроке беременности 41 неделя и более индукция родов проводилась в 15 % случаев, из них у 12 % – по поводу перенашивания, у 3 % –причиной явилась гипоксии плода. Физиологическое течение родов осложнялось за счет излития околоплодных вод в 45.8 %, слабости родовой деятельности в 26.3 % случаев. Одним из самых распространенных показаний для оперативного родоразрешения при переношенной беременности было гипоксическо-ишемическое поражение мозга плода, что соответствовало 23.4 %. Абдоминальный метод родоразрешения составил 34.2 %, В основной группе у пациенток с переношенной беременностью по результатам допплерометрии выявлены нарушения плодового кровотока, что составило в 64.8 %. Однако в 35.2 % нарушения кровообращения были как в маточном, так и в плодовом кровотоке. В разной степени гипоксии родились 39,5 % новорожденных, из них легкой степени – 17,4 %, средней степени тяжести – 18,4 %, тяжелой степени – 3,7 %. Течение периода новорожденности осложнилось у 23 пациентов, из них в 82,3 % причиной явилась энцефалопатия на фоне гипоксически-ишемического фактора.

Рис. 4. Срок беременности 41 неделя (Расстояние соответствует 0.156±0.07 см)

Рис. 5. Срок беременности 41-42 недели

(Расстояние соответствует 0.135±0.03 см)

В группе с переношенной беременностью линейное измерение расстояния от конвекситальной поверхности коры головного мозга до внутренней поверхности теменной кости плода в парасагиттальной плоскости, с помощью трасвагинального датчика C8-4V, аппарата PhilipsHD11 XE на сроке 41 недель беременности соответствовало – 0.156±0.07 см. (Рис. 4), тогда как на сроке беременности более 41 недель – 0.135±0.03 см (Рис. 5). На сроке беременности 42 недель соответствовал 0.105±0.09см (Рис.6), более 42 недель беременности – 0.084±0.01 см (Рис.7).

Нами проведена корреляция параметров расстояния от конвекситальной поверхности коры головного мозга до внутренней поверхности теменной кости плода и веса крупного плода среди беременных с переношенной беременностью. При анализе полученных результатов мы не увидели зависимости размера расстояния от конвекситальной поверхности коры головного мозга до внутренней поверхности теменной кости плода от веса крупного плода при переношенной беременности.

Рис. 6. Срок беременности 42 недели Расстояние соответствует 0.105±0.09см)

Рис.7. Срок беременности 43 недели (Расстояние соответствует 0.084±0.01см)

Проведенным анализом подтверждено, что при сроке беременности более 41 недели нарушается состояние плода за счет присоединения гипоксического фактора, увеличивается количество новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением, в связи с чем ухудшается течение периода новорожденности.

Выводы. Таким образом, диагностика переношенности в гестационном периоде по данным сонографического критерия, основанного на измерении расстояния от конвекситальной поверхности коры головного мозга до внутренней поверхности теменной кости плода в парасагиттальной плоскости, с помощью трасвагинального датчика C8-4V, аппарата PhilipsHD11 XE имеет повышенную объективность и прогностическую ценность. Наименьшие значения данного расстояния при доношенной беременности на сроке 38–39 недель соответствует 0.358±0.04см (Рис. 8), при переношенной беременности на сроке более 41 недели 0.135±0.03см (Рис. 9). Данный сонографический критерий имеет огромное значение для выбора сроков и методов родоразрешения при переношенной беременности. Метод простой и доступный любому практическому врачу дает возможность диагностировать переношенную беременность, позволяет своевременно определить оптимальный метод родоразрешения и профилактировать тяжелые перинатальные осложнения в родах.

Рис.8. Срок беременности 38-39 недель (Расстояние соответствует — 0.358±0.04 см)

Рис. 9. Срок беременности более 41 недели (Расстояние соответствует — 0.135±0.03см)

Своевременное объективное прогнозирование состояния плода при переношенной беременности в гестационном периоде на основании сонографического критерия (линейного измерения в парасагиттальной плоскости, в теменной области расстояния от конвекситальной поверхности коры головного мозга до внутренней поверхности теменной кости с помощью трасвагинального датчика C8-4V, аппарата PhilipsHD11 XE) является весьма актуальным, прежде всего, в выборе тактики ведения родов и метода родоразрешения, что ведет к снижению частоты неблагоприятных исходов для плода в родах и практически снижает до минимума перинатальные потери в родах. Прогнозирование состояния плода при переношенной беременности на основании сонографического критерия дает возможность исключить гипоксическо-ишемические поражения головного мозга плода в родах и выбрать оптимальный метод родоразрешения. Разработанный критерий диагностики переношенной беременности на основании определения расстояния от конвекситальной поверхности коры головного мозга до внутренней поверхности теменной кости плода имеет высокую прогностическую ценность в оценке степени переношенности беременности и своевременной профилактики родового травматизма плода.

Читайте также  Тарифные методы регулирования внешней торговли

Ждать или нет ? О своевременности наступления родов

Когда наступает срок

Не секрет, что не все беременные женщины вступают в роды в «положенные 40 недель беременности». Кто-то раньше, кто-то позже. Ближе к 40 недельному сроку роды наступают примерно у 60% беременных. Часть из оставшихся 40% вступает в роды раньше и, если это происходит в 38-40 недель, считается нормой. Значительная часть беременных «задерживается» с рождением ребенка до 40-42 недель, и это тоже признано нормой. Однако, бывает так, что и в 41 неделю беременности новорожденный имеет признаки переношенности.

Какие обследования нужно проводить

Для уточнения срока родов и получении представления о состоянии внутриутробного плода рекомендованы следующие метода исследования:

  • определение срока беременности по данным анамнеза;
  • наружное обследование (высота дна матки, окружность живота и др.) и внутреннее акушерское обследование («зрелость» шейки матки, плотность частей черепа, состояние швов и родничков у плода);
  • ультразвуковое исследование, допплерометрия;
  • кольпоцитология;
  • определение уровня эстрогенов, особенно эстриола и прогестерона (прегнандиола) в моче, амниотической жидкости;
  • амниоцентез с последующим исследованием амниотической жидкости (молочная кислота, глюкоза, креатинин, общий белок, лецитин/сфингомиелин, активность ЛДГ и ТЩФ, цитология и др.);
  • амниоскопия;
  • функциональные пробы — кардиотокография (нестрессовый и стрессовые тесты).

На практике из перечисленного перечня применяются ультразвуковые методы, наружное исследование и в некоторых роддомах — амниоскопия.

Используемый комплекс оценки состояния плода и готовности организма к родам, даже при нормальных показателях, не конкурируют в сознании врачей с «превышенными» календарными цифрами, что и диктует частую практику родовозбуждения, которая не редко приводит к родостимуляции и увеличивает частоту оперативного родоразрешения (кесарева сечения).

Нормы показателей

Получение достоверной информации о состоянии плодово-плацентарного комплекса возможно на основе анализа концентраций в крови беременной 2-х плацентарных белков – плацентарного лактогена (ПЛЧ) и трофобластического β-глобулина (ТБГ).

Плацентарный лактоген человека (ПЛЧ) является одним из основных регуляторов метаболических процессов в организма матери, направленных на обеспечение роста и развития плода.

Клиническая значимость определения гормона на протяжении всего срока беременности обусловлена тем, что снижение его уровня свидетельствует о нарушении функции плаценты и является прогностическим признаком угрозы для состояния плода. Выраженная дисгормония в системе мать-плацента-плод, как правило, сопровождается снижением концентрации ПЛ более чем на 50 % по сравнению с нормативными показателями, характерными для данного срока беременности. Об антенатальной смерти плода свидетельствует уменьшение уровня гормона на 80 % и более.

Трофобластический бета-гликопротеин (ТБГ) синтезируют клетки синцитиотрофобласта – предшественника плаценты и самой плацентой с 12-й недели беременности. Его концентрация постоянно возрастает от 100 до 290 мг/мл. Во время беременности основное задание ТБГ – защита плода от иммунной системы матери, путем угнетения функции лифоцитов. Пониженная концентрация ТБГ при сроке 35-40 недель беременности является прогностическим важным признаком возникновения осложнений для матери и ребенка.

При беременности, осложненной ЗРП (задержка роста плода), по мере возрастания степени тяжести ЗРП (задержка роста плода), отмечается прогрессивное снижение концентраций плацентарных белков (ТБГ, ПЛЧ) в сыворотке крови.

На основе анализа практики Центра традиционного акушерства и партнерских родильных домов при отсутствии родовой деятельности в теоретический срок для снижения акушерской агрессии максимально бережного подхода к рождению ребенка предлагается следующий алгоритм действий : если роды не начались до 40 недельного срока беременности, для повышения безопасности рождения здорового ребенка показано дообследование: в сроке 40 недель и 3 дня определение уровней плацентарных белков ТБГ и ПЛЧ, а также инструментальные методы — КТГ, амниоскопия, УЗИ+доплер на усмотрение врача. Далее каждые 3 дня весь комплекс повторяем. При нормальном уровне белков рекомендуется пролонгация беременности до развития спонтанной родовой деятельности. При «плохих» белках предлагать кесарево сечение,

Главный врач ЦТА, акушер-гинеколог к.м.н А.С. Гавриленко.

Современные представления об этиологии переношенной беременности

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Министерства России, Москва

Цель исследования. Провести систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе, об этиологии переношенной беременности.
Материал и методы. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей, найденных в Pubmed по данной теме, опубликованные за последние 10 лет.
Результаты. Описана роль нарушения антиоксидантного статуса, избыточной массы тела, генетических факторов, в частности влияние особенностей генетических характеристик родителей и полиморфизма генов провоспалительных цитокинов матери, а также влияние вспомогательных репродуктивных технологий на перенашивание беременности.
Заключение. Использование полученных данных в клинической практике позволит выявить женщин, находящихся в группе риска по развитию данного состояния, что в свою очередь позволит предупредить и минимизировать осложнения, возникающие в процессе беременности, в родах и послеродовом периоде.

Переношенная беременность: Определение понятия. Частота. Эпидемиология

Своевременное начало родов является наиболее важным фактором, определяющим перинатальный исход. У большинства женщин родовая деятельность развивается в доношенном сроке беременности [1]. Всемирная организация здравоохранения своевременными считает роды в сроке от 37 недель до 41 недели 6 дней [2], от первого дня последней менструации.

По рекомендациям Международной ассоциации акушеров-гинекологов (FIGO) и американского общества акушеров и гинекологов (ACOG) беременность сроком 42 недели и более определяется как переношенная. В отечественном акушерстве переношенной считают беременность продолжительностью более 287 дней, которая заканчивается рождением ребенка с признаками биологической перезрелости. В остальных наблюдениях говорят о пролонгированной беременности, которая продолжается более 287 дней, не сопровождается страданием плода и заканчивается рождением здорового ребенка, без признаков перезрелости, и рассматривается как физиологическое состояние, направленное на окончательное созревание плода [3].

Специалисты из Королевского общества акушеров-гинекологов считают, что главным в постановке диагноза пролонгированной беременности является не характеристика состояния новорожденного, а достижение срока беременности 41 неделя [4]. Роды при такой беременности называют запоздалыми, а родившийся ребенок в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости». Понятие «переношенность» и «перезрелость» часто путают, так как «переношенность» – понятие календарное, а «перезрелость» – понятие, применяемое для оценки физического статуса плода и новорожденного. Когда срок беременности составляет более 42 недель, и признаков перенашивания не обнаруживают, можно думать о пролонгированной беременности [1]. При этом известно, что плод может родиться с признаками перезрелости при сроке беременности менее 294 дней.

Упоминание о переношенной беременности встречается в древних медицинских трактатах. В 399 г. до н.э. древнегреческий философ Аристотель пишет о продолжительности беременности: «Бере­менность у человека может быть продолжительностью 7, 8 или 9 месяцев (лунных), в то время как у некоторых женщин беременность продолжается 11 месяцев» [5]. Самым известным историческим наблюдением характеризующим осложнение переношенной беременности, являются роды у принцессы Шарлотты Августы Уэльской в 1817 году. В сроке 43 недели беременности у нее отошли воды, и вскоре началась спонтанная родовая деятельность. В процессе родов отмечалась слабость родовой деятельности, длительность 1-го периода родов составила более 50 часов. Околоплодные воды приобрели мекониальное окрашивание. После 24-часового второго периода родов и пяти часов потужной деятельности она родила мертвого мальчика. Ребенок был мертв уже за несколько часов до рождения. Послеродовый период осложнился плотным прикреплением плаценты, послеродовым кровотечением и атонией матки. Принцесса Шарлотта умерла примерно через 6 часов после родов. Три месяца спустя акушер, принимавший у нее роды, доктор Крофт, покончил жизнь самоубийством, не выдержав бремя ответственности за смерть британского наследника престола. С тех пор этот случай носит название «Тройная акушерская трагедия» [6].

Научный подход к проблеме перенашивания беременности сформировался в 1902 г., когда впервые шотландский акушер John Williams Ballantyne, a затем немецкий акушер Hans Runge описали признаки переношенности (перезрелости) у новорожденного; впоследствии этот синдром получил название синдрома Беллентайна–Рунге. Позже степени выраженности переношенности у новорожденного и дисфункцию плаценты описал американский педиатр S.Н. Clifford.

Частота переношенной беременности в странах Европы и Америки варьирует от 0,4% (Австрия, Бельгия) до 5,5–7,0% (Дания, Швеция) [7, 8]. В Российской Федераци.

Чем опасна переношенная беременность и причины перенашивания

Почему опасна переношенная беременность? Как диагностируют переношенную беременность?

  • Причины перенашивания
  • Чем опасна переношенная беременность
  • Роды при переношенной беременности: возможные проблемы
  • Диагностика переношенной беременности
  • Особенности ведения беременности и родов

Многие женщины не видят проблемы в том, что их ребенок может появиться на свет на неделю-другую позже предполагаемого срока. Переношенная беременность обычно вызывает у будущих мам меньше опасений и тревог, чем недоношенная. Однако она тоже может стать источником серьезных неприятностей для мамы и малыша.

Как известно, физиологическая беременность продолжается в среднем 280 дней (или 40 недель), если считать с первого дня последней менструации. За это время развивается зрелый плод, способный к внеутробной жизни. Беременность, которая продолжается на 10-14 дней дольше, называют переношенной. При этом возможно как пролонгирование физиологической беременности, так и истинное перенашивание.

Читайте также  Средства Индивидуальной Защиты Органов Дыхания (СИЗОД)

Пролонгированной (или, если буквально перевести это слово с латыни, «продленной») считается беременность, которая продолжается дольше физиологической на 10-14 дней и заканчивается рождением функционально зрелого ребенка без признаков перенашивания и «старения» плаценты.

Истинное перенашивание характеризуется рождением ребенка с выраженными изменениями в плаценте и признаками перенашивания: отсутствием первородной смазки, сухостью и сморщиванием кожи. В этом случае уменьшается также и количество околоплодных вод. При значительном перенашивании в водах появляется примесь мекония (первородного кала) и цвет их становится зеленоватым или сероватым.

По различным статистическим данным, переношенными рождаются от 2% детей.

Причины перенашивания

Причины перенашивания беременности многообразны. Среди них особое значение имеют эндокринные нарушения — изменения в работе щитовидной железы, сахарный диабет и др., а также функциональные сдвиги в деятельности центральной нервной системы. Перенашиванию способствует измененное соотношение гормонов, в частности эстрогенов и прогестерона. У женщин, перенесших аборты или воспалительные заболевания органов малого таза, может снижаться сократительная активность матки, что тоже часто вызывает перенашивание беременности.

Исследователями было замечено, что у женщин, перенашивающих беременность, обычно бывает изменен характер менструальной функции. Так, наиболее часто у них наблюдаются раннее и позднее начало менструаций, неустановившийся менструальный цикл, нерегулярные менструации.

Перенашивание беременности также может быть связано с перенесенными женщиной психоэмоциональными потрясениями. Имеют значение перенапряжение, связанное с разнообразными эмоциональными нагрузками, а также недостаточная физическая нагрузка.

Ученые обратили внимание и на то, что перенашивание беременности часто бывает у женщин, страдающих заболеваниями печени, желудка и кишечника. Эти болезни могут являться предрасполагающими факторами, так как при поражении печени нарушаются процессы обмена эстрогенов (женских половых гормонов), что приводит к снижению возбудимости, инертности матки.

У беременных, длительное время соблюдающих постельный режим в связи с сопутствующими заболеваниями, головка плода может своевременно не опуститься во вход в малый таз и не оказать раздражающего действия на рецепторный аппарат шейки матки.

Кроме перечисленных, существуют и другие факторы риска по перенашиванию беременности:

  • различные нарушения функции яичников;
  • привычное невынашивание беременности;
  • угроза прерывания настоящей беременности и лечение гормонами;
  • перенашивание предыдущей беременности;
  • предшествующее рождение ребенка с массой тела более 4 кг;
  • предыдущие беременности, закончившиеся мертворождениями;
  • возраст первородящей более 30 лет;
  • наличие сопутствующей патологии;
  • поздний гестоз;
  • тазовое предлежание плода;
  • сидячий, малоподвижный образ жизни женщины до и во время беременности.

Чем опасна переношенная беременность

Перенашивание беременности отнюдь не полезно для плода. При рождении плод может оставаться нормальных размеров, а может становиться крупным. Кости головки переношенного плода становятся плотнее, швы и роднички уменьшаются, и, как следствие, снижается способность головки плода к конфигурации (уменьшению размеров за счет нахождения костей черепа друг на друга) во время родов. Потребность плода в кислороде при перенашивании возрастает, а плацента уже не может обеспечить доставку необходимого количества кислорода и других, важных для жизнедеятельности веществ. При перенашивании в ней снижается синтез гормонов, обмен веществ, интенсивность биохимических процессов, происходят дистрофические изменения в ворсинах, нарушается кровоснабжение, возникают инфаркты — участки, лишенные кровоснабжения. Пуповина при значительном перенашивании становится дряблой. Количество околоплодных вод уменьшается, а их состав изменяется. Все это приводит к ухудшению условий внутриутробной жизни плода.

В некоторых случаях переношенная беременность осложняется ранним токсикозом и поздним гестозом, угрозой прерывания беременности в ранние и более поздние сроки, внутриутробной гипоксией плода (нехваткой кислорода). Гипоксия, в свою очередь, может сопровождаться расслаблением сфинктера прямой кишки и выделением мекония (первородного кала). Это иногда становится причиной легочных осложнений, поражения головного мозга, аспирации мекония и т.н.

Роды при переношенной беременности: возможные проблемы

Что касается родов при переношенной беременности, то они также нередко осложняются, что неблагоприятно сказывается на здоровье как матери, так и плода. Наиболее характерными осложнениями являются:

  • преждевременное или раннее излитие околоплодных вод (длительный безводный промежуток может привести к возникновению инфекционных осложнений);
  • слабость родовой деятельности;
  • асфиксия (удушье) у ребенка при рождении; кроме того, в таких случаях возрастает частота родового травматизма (это вызвано тем, что период изгнания удлинен, а чувствительность плода к гипоксии и родовым травмам значительно снижена);
  • кровотечение в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде (оно может быть связано со сниженной сократительной активностью матки, нарушением процесса отслойки плаценты, разрывами мягких тканей родовых путей).

—>

Диагностика переношенной беременности

Основаниями для постановки диагноза «переношенная беременность» являются:

  • данные анамнеза (дата последней менструации, первое шевеление плода, срок беременности по данным первого ультразвукового исследования):
  • данные объективного обследования (плотность костей головки плода, уменьшение окружности живота, ухудшение сердечной деятельности плода, снижение его двигательной активности);
  • данные дополнительных методов исследования, к которым относятся:
    • Кардиотокография — исследование сердечной деятельности плода. Это регистрация и запись на ленту сердцебиения плода и сократительных движений матки с помощью датчиков, закрепляющихся на передней брюшной стенке беременной женщины. Средняя частота сердцебиений при доношенной беременности и нормальном состоянии плода — от 110 (120) до 160 ударов в минуту. Уменьшение или увеличение средней частоты сердцебиений говорит об ухудшении состояния плода.
    • Ультразвуковое исследование и допплерометрия. Весомое значение в диагностике состояния плода имеет определение кровотока (допплерометрия) в сосудах пуповины, плаценты, маточных артериях и сосудах головного мозга плода.
    • Амниоскопия — исследование околоплодных вод. В конце беременности применяется цервикальная амниоскопия, при этом специальный прибор вводится в шейку матки и позволяет увидеть воды, просвечивающие через плодный пузырь. Зеленый цвет вод свидетельствует о внутриутробном выделении мекония — первородного кала, что является признаком страдания плода. Амниоскопию можно применить только в том случае, когда шейка матки пропускает прибор, то есть когда она мягкая и готова к родам.

Особенности ведения беременности и родов

В 41 неделю беременную женщину госпитализируют в отделение патологии беременных родильного дома. Там ей проводят дообследование и решают вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности и родов.

Родовая деятельность при переношенной беременности может возникнуть самопроизвольно, но иногда врачам приходится прибегать к родовозбуждению, принимая во внимание неблагоприятное влияние перенашивания на плод. Тревожными сигналами при этом являются снижение двигательной активности плода, ухудшение его сердечной деятельности.

Если шейка матки беременной не готова к родам, то на протяжении нескольких дней проводят ее подготовку при помощи специальных гормоносодержащих гелей, при введении которых шейка матки размягчается, а ее канал расширяется. После подготовки шейки матки к родам беременной назначают препараты, стимулирующие сократительную деятельность матки.

Необходимым условием ведения родов при переношенной беременности является постоянный контроль за сердечной деятельностью плода. Врач акушер-гинеколог, ведущий роды, выслушивает сердцебиение плода каждые 15 минут в первом периоде родов и после каждой потуги — во втором периоде. Незаменимым в данном случае является кардиомониторинг, при котором на живот роженице прикрепляется специальный датчик, осуществляющий контроль сердечных сокращений плода. В случаях возникновения признаков гипоксии плода проводят необходимое лечение и, по возможности, стараются ускорить роды.

Роды у женщин с переношенной беременностью не всегда заканчиваются через естественные родовые пути. При возникновении осложнений приходится прибегать к оперативному родоразрешению, то есть к операции кесарева сечения. Такими осложнениями являются возникновение острой внутриутробной гипоксии плода, слабость родовой деятельности, клинически узкий таз и т.д. Если в период изгнания, когда уже произошло полное открытие шейки матки, обнаруживается несоответствие между размерами головки плода (который при переношенной беременности может быть крупным) и таза матери, то есть если при нормальной родовой деятельности головка не продвигается по родовым путям, говорят о клинически узком тазе. При этом размеры таза могут быть абсолютно нормальными, но этот таз будет представлять затруднения или препятствия для течения данных родов.

В некоторых случаях врачи сразу принимают решение произвести роды путем операции кесарева сечения. К ним относятся сочетание перенашивания беременности с крупным плодом, тазовым предлежанием плода, возрастом первородящей старше 30 лет, рубцом на матке и т.д.

В послеродовый период мама и малыш также нуждаются в тщательном наблюдении, особенно если роды были осложненными.

Надеемся, что рассказ о трудностях, которые могут сопровождать перенашивание беременности, предостережет будущих мам от опрометчивых отказов от госпитализации при сроке беременности более 40 недель. Выполнение всех рекомендаций врачей, а также своевременное выявление женщин, относящихся к «группе риска» по перенашиванию беременности, позволит предупредить возможные осложнения у матери и новорожденного.

Информация на сайте имеет справочный характер и не является рекомендацией для самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения. По медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: