тема : диагностика и лечение фибрилляции предсердий - ABCD42.RU

тема : диагностика и лечение фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий

Что такое фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) — разновидность аритмии сердца, при которой электрические импульсы формируются и распространяются с высокой частотой и неупорядоченно. В результате сердце не может полноценно сокращаться и обеспечивать адекватную гемодинамику (кровообращение).

В норме электрический импульс формируется в одной точке миокарда и затем распространяется на все сердце. При фибрилляции предсердий возникают патологические дополнительные очаги, в результате чего количество импульсов превышает 300 уд/мин. Предсердия не способны сокращаться с такой частотой, их стенки совершают неравномерные колебательные движения. Часть импульсов переходит на миокард желудочков, стимулируя их сокращения. В отличие от предсердий, желудочки сокращаются полноценно, но не ритмично. Сердце, работая таким образом, не прокачивает кровь в достаточном объеме и с достаточной силой, поэтому все органы испытывают кислородное голодание.

Причины возникновения

Фибрилляция предсердий часто возникает на фоне уже имеющихся заболеваний сердца и других органов. Поэтому, чтобы снизить риск возникновения аритмии, необходимо профилактировать и своевременно лечить ишемию сердца, гипертоническую болезнь, клапанные пороки, заболевания легких, ожирение, гипертиреоидизм и другие патологии.

Не стоит забывать о факторах риска – курение, злоупотребление алкоголем, чрезмерное употребление кофеина (кофе, энергетические и тонизирующие напитки).

Симптомы фибрилляции предсердий

Иногда патология протекает бессимптомно и может обнаружиться случайно при обследовании или при возникновении осложнений. В остальных случаях заболевание проявляется в виде:

  • ощущением сердцебиения и перебоев в работе сердца;
  • головокружения из-за недостаточного обеспечения органов кислородом;
  • одышки;
  • дискомфорта за грудиной;
  • отеков.

Не нужно ждать появления симптомов, чтобы записаться на прием к специалисту. Кардиологический центр ФНКЦ ФМБА предлагает своим пациентам несколько комплексных программ по исследованию сердца. Регулярный медицинский осмотр поможет вовремя распознать возможные нарушения ритма сердца и избежать фатальных осложнений.

Диагностика

Зачастую фибрилляция предсердий не является самостоятельным заболеванием. Она развивается на фоне морфологических изменений сердца или системных патологий. Диагностика проводится для выявления аритмии и определения причин ее возникновения.

Обследование начинается с опроса: жалобы, симптомы, сопутствующие заболевания, хронические и наследственные заболевания. После этого врач осматривает пациента: выслушивает сердце, прощупывает и высчитывает пульс. Затем назначает инструментальные исследования и лабораторные анализы:

  • ЭКГ;
  • холтер-мониторинг;
  • ЭКГ с дозированной физической нагрузкой;
  • ЭХО-КГ;
  • чреспищеводная ЭХО-КГ;
  • лабораторные анализы (липидный спектр, уровень глюкозы, показатели функции печени и почек, гормоны щитовидной железы, свертываемость крови).

Профилактика фибрилляции предсердий

Профилактика направлена на предотвращение появления патологий и устранение основного заболевания, которое стало причиной развития аритмии. Необходимо посещать кардиолога и проходить профилактические осмотры. Своевременно и дозированно принимать препараты, назначенные лечащим врачом, не отменять их прием самостоятельно.

Дополнительные меры, которые помогут предотвратить развитие патологии:

  • отказ от курения и употребления алкоголя;
  • правильное сбалансированное питание (исключить сладкое, жирное, жареное, употреблять овощи и т.д.);
  • умеренная физическая активность (пешие прогулки, зарядка, лечебная физкультура);
  • спокойная психоэмоциональная обстановка;

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний полезна и для здоровых людей. Раз в год проходите диспансеризацию и проверяйте работу вашего сердца. Чтобы не тратить время на очереди в поликлинике, приглашаем вас пройти комплексное обследование сердца в нашем центре ФНКЦ ФМБА.

Лечение фибрилляции предсердий

Основная цель лечения – улучшение качества жизни пациента, создание стойкой ремиссии заболевания и предотвращение инсульта. В нашем кардиологическом центре для лечения фибрилляций предсердий используют несколько тактик. Выбор терапии зависит от сложности течения заболевания и осложнений, вызванных им.

Пациенту может быть предложено медикаментозное лечение в терапевтическом отделении нашего центра, где он будет находиться под постоянным наблюдением специалистов и мед.работников. Все назначения делает врач-кардиолог после получения результатов анализов и проведенных исследований.

Однако доказано, что самый эффективный способ достижение цели лечения — это комбинированный подход. Он включает назначение медикаментозных препаратов в сочетании с одним из видов хирургического лечения:

  • криобаллонная абляция лёгочных вен — безопасный, эффективный и простой метод лечения. Точечное воздействие холодом (жидким азотом) на поврежденные участки сердца;
  • радиочастотная абляция (РЧА) сердца — хирургическое вмешательство с использованием специальных катетеров, вводимых в полость сердца через сосуды, и радиочастотной энергии для устранения нарушений сердечного ритма.
  • эндоваскулярная окклюзия ушка левого предсердия — щадящая внутрисосудистая операция путем установки окклюдера в сердце. Позволяет предотвратить одно из грозных осложнений — инсульт. Уникальная операция, которую делают всего в нескольких учреждениях России, в их числе ФНКЦ ФМБА;
  • имплантация кардиовертера-дефибриллятора (КВД) – используется при желудочковых нарушениях, выявленных в ходе Холтер-мониторирования. КВД – маленькая реанимационная бригада, которая всегда рядом;

Фибрилляция предсердий

Определение

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия — МА) или фибрилляция предсердий (ФП) — один из видов аритмий сердца, характеризующийся нарушением синхронного сокращения мышечных волокон предсердий.

Распространенность

Фибрилляция предсердий— одна из самых распространённых аритмий. Этим заболеванием страдают 1—2% общей популяции, и этот показатель растёт в последние годы и вероятно будет увеличиваться в ближайшие 50 лет в связи со старением населения. Число больных ФП в США в странах Европейского союза — 4,5 миллиона. По данным фрамингемского исследования, риск развития ФП у мужчин и женщин старше 40 лет составляет 26 и 23 % соответственно. ФП выявляется примерно у 6—24 % пациентов с инсультом. Распространённость ФП также увеличивается с возрастом, составляя около 8 % у пациентов старше 80 лет.

Типы фибрилляции предсердий

С учётом течения и длительности аритмии выделяют 5 типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая и постоянная.

  • Впервые выявленная ФП — любой впервые диагностированный эпизод ФП независимо от длительности и тяжести симптомов.
  • Пароксизмальная ФП — ФП, длительность которой может достигать 7 суток и характеризующаяся самопроизвольным прекращением (обычно в течение первых 48 часов).
  • Персистирующая ФП — самостоятельно не прекращается, длительностью более 7 суток и для её устранения необходимо лечение.
  • Длительно персистирующая ФП — ФП продолжается в течение более 1 года и выбрана стратегия контроля ритма сердца.
  • Постоянная ФП — случай ФП, когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии, или когда предшествующие попытки лечения были безуспешными.

Причины развития

Наиболее частой причиной возникновения фибрилляции предсердий являются различные сердечно-сосудистые заболевания, например такие как: ишемическая болезнь сердца (ИБС) и её осложнение инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, инфекционные поражения сердца и некоторые пороки сердца.

Другими причинами развития ФП могут быть перенесенный инсульт, стресс, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, хроническая обструктивная болезнь легких, ожирение, заболевания щитовидной железы и некоторые другие гормональные расстройства.

Провоцировать ФП может неконтролируемый приём определённых лекарственных средств (например мочегонных) или употребление спиртных напитков, существует даже такое понятие «синдром праздничного сердца».

Клинические проявления

Степень выраженности симптомов ФП зависит от выраженности нарушения кровообращения, варьируя от бессимптомного течения до тяжёлых проявлений сердечной недостаточности. Чаще всего ФП проявляется:

  • Дискомфортом или болями в грудной клетке.
  • Нерегулярный, слабый пульс.
  • Приступ ФП может сопровождаться учащённым мочеиспусканием.

Как осложнение ФП может возникать сердечная недостаточность, которая проявляется слабостью, головокружением, одышкой или даже предобморочными состояниями и обмороками. Так же при ФП в левом предсердии (особенно в ушке левого предсердия) возможно образование тромбов, которые могут с током крови попадать в сосуды головного мозга и вызывать ишемический инсульт.

Читайте также  Социологическое исследование Отношение молодежи к чтению

Диагностика

Наличие ФП можно установить при непосредственной беседе с больным и измерении его пульса, однако для подтверждения диагноза необходимо регистрация ЭКГ. Для выявления органической патологии и определении тромбов в ушке левого предсердия (места наиболее частого образования тромбов при ФП) необходимо проведение эхокардиографии. Для выявления заболеваний щитовидной железы, на фоне которых может протекать ФП, необходимо оценить её функцию путём определения уровня тиреоидного гормона в крови.

Лечение фибрилляции предсердии

Лечение мерцательной аритмии возможно при помощи таблеток (медикаментозное лечение), а можно с помощью различных хирургических вмешательств (немедикаментозное лечение).

Какой бы ни была тактика лечения аритмии: стратегия удержания нормального синусового ритма или контроль частоты желудочкового ритма, одна из основных опасностей при этой аритмии – образование тромбов в ушке левого предсердия. Сгустки могут образовываться уже в первые часы возникновения аритмии. А при длительности приступа более 48 часов – профилактика тромбообразования обязательна.

Вероятность образования тромбов не зависит от формы аритмии (пароксизмальная или постоянная), длительности ее существования, частоты приступов и т.п.

Наибольшая опасность образования тромбов в ушке левого предсердия связана с тем, что они могут поступать в большой круг кровообращения и закрывать просвет сосудов разного калибра, в зависимости от своего размера. Состояние, которое развивается при этом, называется инфарктом. Эмболы из ушка левого предсердия могут вызывать инфаркты разных органов (почек, сердца, верхних и нижних конечностей, кишечника и пр.), одним из самых грозных осложнений является инфаркт мозга (инсульт). У пациентов с фибрилляцией предсердий риск инсульта увеличен в 5 раз. Тромбоэмболические инсульты, как правило, обширные, приводящие к смерти или глубокой инвалидизации.

В РКНПК мы можем не только провести полный объём необходимых исследований, но и подобрать самый эффективный и безопасный способ лечения мерцательной аритмии. С целью предотвращения ишемических инсультов при ФП в нашем отделе накоплен достаточный опыт эндоваскулярного закрытия ушка левого предсердия (места наиболее частого скопления тромбов при ФП). Доверьте лечение мерцательной аритмии профессионалам!

Мерцательная аритмия. Часть 1. Принципы ведения пациентов

Классификация, этиопатогенетические типы, клиническая картина, диагностика и стратегии лечения.

Эта статья в формате видеолекции здесь.

Статья посвящена принципиальным подходам к ведению пациентов с фибрилляцией предсердий. Указанная тема более подробно рассмотрена также на наших курсах повышения квалификации по терапии, кардиологии и функциональной диагностике.

Известно, что фибрилляция предсердий (ФП) — самая частая аритмия после экстрасистолии (1-2% в популяции): в возрасте 40-50 лет — 0,5% населения, 5-15% в возрасте 80 лет. С возрастом количество больных с ФП увеличивается, что связано в первую очередь с процессами старения миокарда и возрастными изменениями.

По данным анализа, опубликованного в 2014 г., в мире ФП выявлена у 34 млн. человек. Среди них мужчины составляют 20,9 млн., женщины — 12,6 млн. Почти у половины пациентов ФП выявляется случайно, но в 90% случаев постоянная ФП – результат органического поражения сердца.

Какие факторы чаще всего вызывают фибрилляцию предсердий?

Этиопатогенетические типы ФП:
— ФП на фоне структурной патологии сердца: при систолической или диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), часто одной из ведущих причин является длительная артериальная гипертензия (АГ) с гипертрофией (ГЛЖ) и/или другой структурной патологией сердца.

— Фокусная ФП характеризуется частыми, короткими пароксизмами ФП и обычно проявляет себя очень симптомно (дает четкую клиническую картину); развивается у молодых. Триггеры расположены в легочных венах.

— Полигенная ФП выявляется у носителей генов, часто ассоциируется с ранним развитием аритмии (в настоящее время изучается).

— Послеоперационная ФП может развиваться после большой (чаще кардиохирургической) операции (обычно самостоятельно купируется) у лиц с синусовым ритмом до операции и ранее без ФП. Причинами могут быть: воспаление, предсердный оксидативный стресс, высокий симпатический тонус, электролитные изменения, перегрузка объемом.

— ФП у пациентов с митральным стенозом и протезами клапанов.

— ФП у атлетов (возникают на спортивном серде).

— Моногенная ФП: возникает у пациентов, имеющих врожденные кардиомиопатии (КМП), включая каналопатии.

Классификация ФП/ТП (Европейское общество кардиологов, 2010)
— Впервые выявленная ФП, когда регистрируется 1-ый эпизод независимо от давности (ранее могли быть бессимптомные эпизоды). В дальнейшем переходит в какую-то из форм, представленных ниже.

— Пароксизмальная форма: эпизод ФП сохраняется не более 7 дней, купируется самостоятельно (обычно в первые 48 часов) или устраненная кардиоверсией в первые 7 суток.

— Персистирующая (устойчивая) характеризуется тем, что в течение ближайших 7 дней синусовый ритм не восстанавливается самостоятельно. Данная форма может иметь рецидивирующее течение (≥2 приступов).

— Длительно персистирующая: давность фибрилляций находится в пределах 1 года, но решено восстанавливать сердечный ритм (СР).

— Постоянная (перманентная): кардиоверсия не проводилась или была неэффективной.

Существует дополнительное подразделение ФП по частоте желудочковых сокращений (ЧЖС): нормо- (60-80 в мин.), тахи- (≥ 80 в мин.), брадисистолическая (≤ 60 в мин.) ФП. Рекомендуется также выделять вторичную ФП, возникающую при при остром заболевании (инфаркт миокарда (ИМ), острый миокардит, острый перикардит и др.) или хирургическом вмешательстве. Смысл выделения вторичной формы ФП заключается в том, что, как правило, после удаления провоцирующего момента (острого состояния) трепетание предсердий не рецидивирует.

Что касается клинической картины, ФП часто может протекать бессимптомно (соотношение симптомные эпизоды : бессимптомные эпизоды = 1:12. Бессимптомная форма чаще характерна для пожилых. В случае же проявления симптомов, наблюдается сердцебиение, перебои (не всегда совпадают с эпизодом ФП), боли в груди, слабость, одышка, головокружение, иногда обмороки, нарушения внимания, памяти вплоть до деменции (за счет нарушения сократимости предсердий сердечный выброс снижается на 5-15%). Выраженность симптомов зависит от формы ФП (они более отчетливы при пароксизмальной форме), приема антиаритмических препаратов (ААП) и ЧЖС. При постоянной форме ФП у 2/3 больных симптомы отсутствуют или выражены слабо.

В связи с этим следует подразделять больных в зависимости от клинической картины на несколько классов (согласно рекомендациям европейской ассоциации сердечного ритма — EHRA).

Очень важный вопрос — диагностика ФП/ТП
Самое первое, что необходимо провести – это скрининг пальпацией пульса или регистрацией ЭКГ в 12 отведениях (особенно у всех пациентов старше 65 лет). Если у больного наблюдалась симптоматика в виде транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта, необходимо проводить скрининг с помощью обычной ЭКГ с последующим ЭКГ-мониторированием в течение как минимум 72 часов. Очень важно выявить у больного наличие ФП, т.к. перенесенные «мозговые события» могли быть результатом преходящей фибрилляции предсердий. При перенесенном мозговом инсульте необходимо рассмотреть дополнительное ЭКГ-мониторирование (неинвазивное или с помощью имплантируемых петлевых регистраторов). Если же у пациента высокий риск мозгового инсульта либо пациенту больше 75 лет, рекомендуется проводить систематический ЭКГ-скрининг для выявления ФП (что как раз связано с возможностью бессимптомного протекания эпизодов ФП).

Для подтверждения диагноза достаточно записи ФП на стандартной ЭКГ. При пароксизмах ФП рекомендуется длительное ЭКГ-мониторирование в течение 7 дней или регистрация ЭКГ ежедневно при появлении симптомов (точность отрицательных результатов составляет 30‐50%).

При ФП/ТП необходимо:
1. Установить основную причину возникновения, проанализировав те состояния, которые ассоциированы с проявлением ФП (провести необходимое обследование);
2. Оценить переносимость ФП по индексу оценки симптомов;
3. Установить форму аритмии: пароксизмальная, персистирующая (устойчивая), длительно персистирующая или постоянная (перманентная);
4. Оценить прогноз, риск тромбоэмболических осложнений (известно, что при синусовом ритме возможно развитие мозгового инсульта у 1% больных; при трепетании предсердий — у 2%, при ФП — у 5%, а 20% мозговых инсультов (т.е. каждый пятый инсульт) ассоциированы с ФП, и при этом опасны даже короткие бессимптомные эпизоды), влияние на коронарный и мозговой сосудистый резерв, состояние почек, развитие и течение сердечной недостаточности. Если ФП протекает с высокой частотой желудочковых сокращений, (а это чаще случается, когда основой эпизода ФП служит наличие функционирующих добавочных проводящих путей (синдром укороченного PQ), возможно развитие внезапной сердечной смерти (ВСС): высокотемповая фибрилляция предсердий может развиться в фибрилляцию желудочков и повлечь за собой ВСС;
5. Определить тактику ведения пациента.

Читайте также  Основы исследовательской деятельности

Стратегии лечения больных с ФП/ТП
Во всех случаях (независимо от формы ФП по классификации) должно проводится лечение основного заболевания!
— При пароксизмальной форме предпочтительно купировать эпизод в первые 24 часа.
— При перманентной форме: контроль ЧЖС и профилактика тромбоэмболии.
— При персистирующей форме существует 2 варианта: либо восстановление сердечного ритма, либо перевод в перманентную форму. Широкомасштабные исследования показали, что преимуществ тактики контроля ритма перед контролем ЧЖС нет, особенно у пожилых. Кроме того, для группы восстановления сердечного ритма характерна более высокая летальность, частота госпитализаций и проявление нежелательных эффектов от приема лекарственных препаратов, а также нет снижения частоты инфарктов (на фоне недостаточного уровня гипокоагуляции). Таким образом, восстановление синусового ритма менее значимо, чем эффективная антикоагуляция.

Выбор тактики (контроль ритма или ЧЖС) следует оценить индивидуально и обсудить с пациентом перед началом лечения ФП, учитывая потенциальное влияние постоянной ФП на пациента в будущем!

Если было принято решение о восстановлении синусового ритма, необходимо проводить профилактику рецидивов МП/ТП:
Лечение основного заболевания;
Выявление и устранение провоцирующих факторов;
Противорецидивное лечение с применением ААП.

Существует ряд факторов, которые снижают возможность удержания синусового ритма:
— Длительный анамнез ФП (более 3 лет), ремиссия сердечного ритма менее 1 месяца;
— Пожилой возраст;
— Большие размеры левого предсердия (более 5,5 см);
— Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (тяжелый митральный порок; активное воспаление миокарда/эндокарда; выраженная сердечная недостаточность; тромбоэмболия в предыдущие 2 месяца; ранние сроки после операций на сердце; неизлеченный тиреотоксикоз и др.)
— Тяжелые другие заболевания (онкологические, психические, тяжелые травмы и др.)

Клиническая картина, классификация и диагностика мерцательной аритмии

Клинические проявления трепетания и фибрилляции предсердий многообразны: от бессимптомного течения до жизне-угрожающих состояний, сопровожда-ющихся выраженными нарушениями гемодинамики, и зависят от частоты ритма желудочков, продолжительности аритмии, функционального состояния миокарда и тяжести основной сердечной патологии. Типичными симптомами ФП являются: усиленное и не регулярное сердцебиение, перебои в работе сердца, чувство нехватки воздуха, повышенная утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок и потливость. Также могут отмечаться головокружение, обмороки, боли в области сердца, полиурия. Большинство больных отмечают появление пароксизма аритмии в момент перехода от синусового ритма к ФП.

При длительном течении аритмии, особенно у пожилых лиц, ощущение сердцебиения уменьшается и она может становиться бессимптомной. В то же время у больных с ИБС, поражением клапанов сердца, АГ, или дисфункцией миокарда (гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии), — больных с «жестким» миокардом, даже относительно невысокая частота сердечных сокращений (ЧСС) иногда довольно быстро приводит к развитию стенокардии или застойной сердечной недостаточности. Т. к. ухудшение гемодинамики при этом связано не только с высокой ЧСС, но также с отсутствием регулярного координированного возбуждения миокарда предсердий и их активной систолы.

Наличие провоцирующих факторов развития приступа (физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя), наличие в анамнезе артериальной гипертензии, ишемической болезни, пороков сердца, сердечной недостаточности, заболевания периферических артерий, цереброваскулярной болезни, инсульта, сахарного диабета или хронического заболевания легких, злоупотребление алкоголем, наличие родственников, страдавших ФП.

У 60% больных с пароксизмальной формой ФП синусовый ритм восстанавливается самостоятельно в течение 24 ч, а в 20% случаев приступ аритмии продолжается более 2-х суток. Только у 25% больных с пароксизмальной формой ФП она переходит в постоянную форму.

ФП является причиной трети всех госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца. Основные причины госпитализаций при ФП — острый коронарный синдром, сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения и необходимость неотложного купирования ФП.

При обследовании пациентов с ФП и ТП рекомендована оценка наличия признаков гемодинамической нестабильности и недостаточности кровообращения. При физикальном обследовании выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса, вероятно смещение границ сердечной тупости при перкуссии, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки на ногах, гепатомегалия, ритм галопа). В большинстве случаев ФП и ТП, а также вне аритмии при физикальном обследовании пациентов признаков гемодинамической нестабильности и недостаточности кровообращения не отмечается.

Классификация фибрилляции предсердий.

В зависимости от клинической картины, длительности и вероятности спонтанного купирования эпизодов аритмии традиционно выделяют 5 типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая и постоянная формы.

Любой впервые диагностированный эпизод ФП вне зависимости от длительности и выраженности симптомов считают впервые выявленной ФП.

— Пароксизмальной ФП именуют повторно возникающую (2 и более эпизодов) ФП, способную самостоятельно прекращаться до истечения 7 суток от момента начала приступа. К пароксизмальной ФП также относят ФП, купированную с применением медикаментозной или электрической кардиоверсии в сроки до 48 часов от момента начала аритмии.

— Персистирующей является первично или повторно возникшая ФП длительностью более 7 суток, не способная к спонтанному прерыванию и требующая для своего устранения проведения специальных мероприятий (обычно, электрической кардиоверсии).

— Длительно персистирующей именуют ФП, продолжительностью более года, если принимается решение о восстановлении синусового ритма с помощью кардиоверсии или радикального интервенционного (катетерная аблация) и/или хирургического лечения.

— Постоянной или хронической именуется ФП продолжительностью более 7 суток, если попытки ее устранения неэффективны или не предпринимаются по тем или иным причинам. Последнее подразумевает отказ от проведения кардиоверсии, а также любых попыток радикального интервенционного и/или хирургического лечения аритмии.

Классификация по течению и длительности аритмии

Формы ФП

Характеристика

независимо от длительности и тяжести симптомов любой первый эпизод ФП

до 7 дней, синусовый ритм восстанавливается спонтанно, обычно в течение 48 час., более чем через 48 ч вероятность спонтанной кардиоверсии низкая; или эпизоды ФП, по поводу которых была проведена кардиоверсия в течение первых 7 суток

длительность эпизода ФП превышает 7 дней (для восстановления ритма необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия)

ФП продолжается в течение ≥1 года и выбрана стратегия контроля ритма (предполагается восстановление ритма)

когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии (кардиоверсия не проводится)

При фибрилляции предсердий, так же, как при ТП, в зависимости от частоты ритма желудочков во время бодрствования различают: 1) нормосистолический вариант (частота в диапазоне от 60 до 100 в минуту; 2) тахисистолический вариант (частота более 100 в минуту) ии 3) брадисистолический вариант (частота менее 60 в минуту).

Фибрилляция предсердий: А. — нормосистолический вариант, Б. — тахисистолический вариант.

Качество жизни (КЖ) пациентов с ФП значительно снижается, что обусловлено выраженностью симптомов, связанных с аритмией, главным образом — апатией, учащенным сердцебиением, одышкой, дискомфортом в области грудной клетки, нарушением сна и психосоциальным стрессом. На фоне медикаментозной и интервенционной терапии наблюдается улучшение психологических и физических параметров, но пока недостаточно исследований, сравнивающих преимущества указанных методик, а также оценивающих информативность специфических шкал для оценки КЖ у пациентов с ФП. Так, EHRA была разработана шкала оценки тяжести симптомов при ФП Подобная шкала применяется в Канаде (the Canadian Cardiovascular Society Severity of Atrial Fibrillation Scale). В дальнейшем первый вариант шкалы EHRA была модифицирован в 2014 г., после чего появилось разделение 2 класса симптомов на легкую (2а) и умеренную (2b) степень тяжести. В связи с этим, пациенты, имеющие выраженное снижение КЖ в связи с ФП (2b класс), имеют определенное преимущество при выборе стратегии контроля ритма на начальном этапе лечения. Это имеет особенно важное значение, так как среди общего количества пациентов с ФП только 25-40% имеют минимальную симптоматику, но при этом 15-30% испытывают серьезный дискомфорт и ограничение физической активности в связи с клиническими проявлениями заболевания. Таким образом, модифицированная шкала EHRA должна использоваться для выбора лечения, ориентированного на выраженность симптоматики при ФП, а также для динамического наблюдения за течением заболевания.

Читайте также  Стили руководства и лидерство

Классификация по выраженности клинических симптомов. Модифицированная шкала оценки симптомов EHRA [2]

Модифицированная оценка EHRA

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) – это одна из наиболее часто встречающихся разновидностей нарушений ритма сердца (аритмия). Известно, что мужчины страдают от него чаще, чем представительницы прекрасного пола, а риск его развития — примерно 25% среди людей, достигших 40 лет. Но, что самое важное и печальное, фибрилляция предсердий повышает риск инсульта — в целых 5 раз.

Примерно у 1/3 пациентов можно обнаружить скрытое течение аритмии, т.е. они даже не подозревают о ее существовании. В этой связи, при наличии нерегулярного пульса следует обязательно проверить ЭКГ, провести холтеровское мониторирование, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, т.к. риск инсульта повышается даже при коротких и фактически неощутимых эпизодах ФП.

По длительности и специфике течения фибрилляции предсердий выделяют 5 видов: впервые обнаруженная, пароксизмальная (самопроизвольно прекращается, как правило, в первые двое суток; длительность может достигать недели), персистирующая (не прекращается, длится более 7 дней и для устранения требует лекарственной или электрической кардиоверсии – то есть, нормализации ритма), длительная персистирующая (наблюдается год и более, при этом для ее лечения выбирается стратегия восстановления правильного синусового ритма) и постоянная (если и доктор и пациент считают допустимым сохранение аритмии, либо если все попытки нормализации ритма или кардиохирургической терапии не принесли успеха).

К состояниям, способным привести к возникновению фибрилляции предсердий, относятся: нарушение в работе щитовидки, структурные сердечные заболевания, возраст (группа риска — люди от 40 лет), артериальная гипертония, выраженная сердечная недостаточность, ишемическая болезнь, пороки сердца (как приобретенные, так и врожденные), лишний вес и ожирение, сахарный диабет, ХОБЛ, апноэ сна.

Лечение фибрилляций предсердий

Цели лечения ФП — улучшение самочувствия обратившегося пациента и профилактика опасных сердечно-сосудистых осложнений.

Облегчение симптомов может достигаться как коррекцией частоты сокращений сердечной мышцы в пределах допустимых величин, так и восстановлением правильного синусового ритма посредством различных методик (электрической кардиоверсии, лекарственных препаратов направленных против аритмии, либо операции катетерной аблации левого предсердия).

Профилактика осложнений, которые могут возникнуть из-за ФП, включает противотромботическую («разжижающую кровь») терапию и лечение других имеющихся заболеваний сердца.

Важно помнить, что пациенты, которым планируется восстановление правильного ритма, подвержены риску появления инсульта. Поэтому применение антикоагулянтной («разжижающей кровь») терапии является непременным условием перед плановой электрической кардиоверсией если ФП длится более двух суток или время ее появления неизвестно. Как правило, длительность адекватной антикоагулянтной терапии должна составлять не менее 3-х недель перед проведением плановой кардиоверсии (восстановление правильного ритма сердца) и не менее месяца после ее осуществления. Сократить этот срок позволяет использование метода чреспищеводной эхокардиографии (для исключения внутрисердечных тромбов).

Выбор первоначальной тактики лечения больного ФП строится на основе таких факторов как тип ФП, возраст и уровень физической активности пациента, выраженность клинической симптоматики (одышка, отеки, потери сознания, головокружения, колебания артериального давления), наличие структурных заболеваний сердца и др. Так, при пароксизмальной ФП, особенно у пациентов молодого возраста с выраженной клинической симптоматикой аритмии, при отсутствии либо невысокой степени выраженности структурных заболеваний сердца, в качестве первоначальной стратегии чаще выбирают восстановление правильного синусового ритма. У пожилых, малоактивных больных без выраженной клинической симптоматики, имеющих выраженные структурные изменения сердца, обычно выбирают стратегию достижения оптимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Для урежения ЧСС у пациентов могут использоваться различные лекарственные препараты. Если заболевание рецидивирует на фоне структурных заболеваний сердца, выбор антиаритмических препаратов ограничен лишь некоторыми представителями III класса (амиодарон, соталол). В большинстве случаев на начальном этапе терапии используют бета-адреноблокаторы, которые контролируют сердечные сокращения. Амиодарон назначается в случаях, если другие антиаритмические препараты не дали нужного результата, или если имеются серьезные структурные заболевания сердца, а так же сердечная недостаточность.

Одним из методов восстановления правильного синусового ритма и предупреждения рецидивов ФП, является операция — катетерная радиочастотная аблация левого предсердия (РЧА). Данная операция осуществляется посредством специального катетера-проводника. Он вводится и подводится к источнику аритмии в левом предсердии через кровеносный сосуд. Затем по нему идет радиочастотный импульс, разрушающий участок ткани, который ответственен за сбивающийся ритм. Катетерная аблация проводится в случаях, если, не смотря на оптимальную лекарственную терапию, у пациентов сохраняются клинические симптомы. Проведение катетерной РЧА показано пациентам, страдающим пароксизмальной ФП, которая устойчива минимум к 1 антиаритмическому препарату, при условии нормальных размеров левого предсердия по данным эхокардиографии. Процедура должна осуществляться в высокоспециализированных медицинских учреждениях.

При наличии пароксизмальной и персистирующей ФП на фоне серьезных структурных заболеваний сердца получить эффективную РЧА сложнее. Поэтому до принятия решения о целесообразности проведения РЧА, необходимо убедиться в неэффективности медикаментозной антиаритмической терапии, включая амиодарон. Основанием для вмешательства являются выраженные аритмические симптомы. Результаты операции РЧА при персистирующей (в том числе длительно существующей) ФП — хуже, чем при пароксизмальной форме, нередко приходится выполнять несколько процедур РЧА.

Хирургическая аблация обычно проводится в сочетании с реконструктивными операциями на клапанах сердца и реже в сочетании с реваскуляризирующими операциями, которые осуществляются на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения (АКШ). Благодаря такому вмешательству в 75-95% случаев удается добиться отсутствия ФП на срок 15 лет.

Если вам необходимо лечение фибрилляции предсердий, вы можете обратиться к специалистам наших медицинских центров. Диагностика и лечение проводятся опытными врачами на современном оборудовании.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: